Za študente

Navodila za študente v .doc formatu

KAJ LAHKO PRIČAKUJEMO OD PROKTOLOŠKEGA PREGLEDA

Pavle Košorok

Bolniki s proktološkimi obolenji ponavadi nerazumljivo dolgo odlašajo s pregledom. Najpogostejši vzrok, ki jih končno pripelje do zdravnika je krvavitev na blato. Nanjo se različni ljudje zelo različno odzovejo. Nekatere prestraši in se podajo na vse mogoče preiskave, ki naj jih prepričajo, da niso neozdravljivo bolni.

Spet drugi pričnejo živeti s strahom in dolgo odlašajo s pregledoma, ki naj razjasni vzrok krvavitve.

Nekateri pa vzamejo to kot nepomembno, posebno takrat, kadar jih ob tem še nič ne boli. Morda se včasih celo zdravijo; večinoma po nasvetih »izkušenih« znancev ali pa si v lekarni nabavijo zdravila za hemoroide.

Celo zdravniki včasih tej krvavitvi ne posvečajo dovolj pozornosti in zgodi se, da tudi v splošni ordinaciji bolnik včasih celo brez pregleda dobi recept za mazilo ali svečke za hemoroide.

Iz praktičnih razlogov lahko krvavitev na blato delimo v dve veliki skupini: krvavitev brez bolečine in krvavitev z bolečino. Najpogostejša je krvavitev brez bolečine, kjer so vzrok hemoroidi. Ti so lahko različne stopnje, različno prizadeti. Brez bolečine lahko bolnik krvavi tudi kadar gre za črevesno vnetje, morda črevesni polip, fistulacijo ali česar se najbolj bojimo zaradi raka. Najpogostejši vzrok krvavitve z bolečino je črevesna razpoka. Lahko je to tudi tromboza zunanjega vozla, ki je bila nepravilno zdravljena in je prišlo do spontane rupture. Pogosto pridejo na pregled bolniki z gnojnim vnetjem – abscesom, ki je prav tako že perforiral, glavnina gnoja se je izčistila, iz ostanka abscesne votline pa se cedi sokrvična tekočina.

Anamneza

Pri postavljanju diagnoze je zelo važna skrbna anamneza, kjer najprej vprašamo o morebitni krvavitvi. Kri je lahko sveža, stara, pomešana med blatom. Krvavitev je načeloma tudi melena, vendar takšna krvavitev ni iz širokega črevesa in danke. Bolečina je lahko pri proktoloških obolenjih stalna, lahko je med odvajanjem, lahko se pojavi in traja dalj časa po odvajanju. Bolniki včasih opisujejo tudi bolečino, ki jih zbuja ponoči. Važna so vprašanja glede blata in načina odvajanja. Predvsem gre za trdo ali mehko blato. Odvajanje je lahko redno ali gre za zaprtje, kjer bolniki odvajajo šele po parih dneh. Pomembne so primesi blata; kri, sluz, včasih gre za uhajanje, ki ga bolniki pogosto ne ločijo od izpadanja črevesa (prolaps). Važni so podatki o predhodnih obolenjih, ki morda prav tako vplivajo na način odvajanja. Nikoli ne pozabimo na vprašanje o morebitnem raku širokega črevesa in danke ali polipih na črevesu v družini. Pri spremenjeni prebavi je pametno vprašanje o morebitnih psihičnih vplivih na odvajanje, morebitnih stresnih situacijah v družini, službi, kar vse lahko vpliva na funkcionalne motnje, ki jih bolniki opisujejo.

Inspekcija, palpacija, digitalni pregled

Najpogostejša napaka, ki jo običajno napravi študent na vajah je, da pri pregledu s prstom potipa črevo in to s prstom do konca. Pri tem zanemari zelo važne podatke, ki bi jih dobil s pregledom same kože in okolice, pa tudi z iztipanjem začetnega dela črevesa in analnega kanala. Važno je, da si pri pregledu ogledamo stanje kože, morebitne vnetne znake, pozovem pacienta, da pritisne na blato in morda izzove izpadanje črevesa. Opazimo vidne izrastke, fistule, opazimo oteklino, brazgotine. Veliko nam lahko pove razokrožen anus, kar se še posebno pokaže, če bolnika pozovemo, da stisne zadnje črevo. Pogoste so kožne gube, ki jih bolniki marsikdaj interpretirajo kot hemoroide. Pri inspekciji si razpremo anus tako, da izvlečemo analno kožo in pri tem lahko vidimo analni kanal do zobate črte, lahko vidimo črevesno razpoko, morda izpadlo papilo, ragade. Najbolje je, če palpairamo z orakovičenim prstom namazanim z vodotopnim mazilom. Uporabimo vedno celo lateks rokavico.

Zelo važno je, da motiviramo bolnika k sodelovanju, ga z vprašanji spodbudimo,da se napne, da stisne zadnje črevo in pove ali je palpacija boleča, na katerem mestu je bolečina.

Kakšne so koristi digitalnega pregleda?

Digitalni pregled nam da podatke o stanju kože, opozori nas o morebitnih predhodnih posegih, kar opazimo po vidnih brazgotinah ali razokroženem anusu. Pri pregledu vidimo fistulacije, abscese, tromboze, izpadanje črevesa. Palpacija zunanjega predela je lahko boleča, kar nam govori za morebitno patologijo v globini. Če je boleča palpacija v analnem kanalu sklepamo najpogostejše na črevesno razpoko. Morebitna rezistencaa v analnem kanalu bo govorila predvsem za morebitno vnetno infiltracijo, ki se je lahko razvila že do stopnje abscesa, manj verjetno za maligni proces. Pri palpaciji analnega kanala lahko ocenimo dolžino analnega kanal. Ob pozivu bolnik stisne analni sfinkter, kar nam da podatek o kvaliteti sfinktra. Šele po oceni vseh teh parametrov lahko gremo s prstom do konca in zatipamo morebitno rezistenco v dosegu prsta. Iztipamo si prostato, tipljiv je vrat maternice in če s prstom potipamo v smeri vagine lahko ocenimo morebitno rektokelo.

Proktoskopija, rektoskopija

Ti dve preiskavi sta koristna pripomočka v rokah specialista. S tem preiskavama lahko odkrijemo obolenja anorektuma do globine 25 cm in po statistiki na ta način dosežemo vse karcinome rektuma, skupaj z ostalimi karcinomi v tem predelu pa gre za do 50% vseh kolorektalnih karcinomov. Skozi proktoskop oz. rektoskop so možni številni posegei; sklerozacije hemoroidov, ligature vozlov, biopsije sluznice, polipov in karcinomov, pa tudi ablacije polipov in papil.

Položaj za pregled

Najpogostejši položaj je na levem boku (tako zvani Simsov položaj). Tak položaj je za bolnika bolj diskreten, za zdravnika pa napornejši, ker ga sili v nefiziološko držo in sklanjanje v desno. Položaj komolci kolena (»a la vasche«): položaj je bil dolgo časa zelo uporabljan in je marsikje še vedno, posebej tam, kjer imajo pregledovalne mize, kjer bolnik najprej poklekne, nato pa ga preiskovale zvrne z glavo navzdol. Tak položaj je morda primernejši za urologa, ki si iztipa prostato, je pa bolj ponižujoč za bolnika, vsekakor pa je bolj fiziološki za zdravnika.

Vsi ti položaji nam omogočajo zunanji pregled in pregled analnega kanala, pomembni pa so tudi pri rektoskopiji, kjer je važno, da je sigma v takšnem položaju, da se lahko izravna. To pa vsekakor omogoča lega na levem boku. Če bolnik sloni na komolcih, s čemer se trebušna vsebina spusti in uleže na diafragmo pa se sigma prav tako raztegne in pade proti toraksu.

Druge preiskave v proktologiji

Kadar preiskujemo bolnika s funkcionalnimi težavami oz zaprtjem ali inkontinenco, je vsekakor potrebno napraviti dodatne preiskave, med katerimi je v prvi vrsti na mestu analna manometrija. Pri tej preiskavi merimo tlake pri inkontinenci in zaprtju, ocenjujemo pritisk pri maksimalnem stisku, pritiske pri obremenitvi ampule rektuma z vbrizgavanjem tekočine v balon, ki ga vstavimo v črevo. Bolnik nam pove svoje občutke – kdaj zazna vsebino v danki, kolikšno vsebino blata oz tekočine je sposoben zadržati in kdaj dobi poziv za odvajanje.

Z endoanalni ultrazvokom preverjamo defekte analnega sfinktra, lahko ocenimo komplicirane fistule. Zelo koristna pa je tudi ocena globine rasti oz penetracija tumorja v submukozno ali mišično plast črevesne stene.

Z EMG preiskavo ocenjujemo delovanje sfinktra.

Najpogostejše napake pri zdravljenju proktoloških bolnikov

Zaradi strahu in splošno razširjenega mnenja, da je proktološka preiskava neprijetna, boleča, pa tudi zaradi sramu ali strahu pred rakom, se bolniki pogosto pozno odločajo za pregled. Zdravijo se sami z zdravili, ki jih dobijo od znancev ali jih kupijo sami v lekarni. Seveda se zgodi tudi , da splošni zdravnik bolnika ne pregleda in zdravila piše na pamet glede na približno oceno stanja in glede na pogovor z bolnikom. Od akutnih stanj je najpogostejše nepravilno zdravljenje analne tromboze. Bolnik se dostikrat zdravi sam, pa tudi če pride k zdravniku, mu ta po pregledu in ugotoviti stanja napiše svečke ali mazila, ki pa v tem primeru ne pomagajo. Pri zdravljenju analne tromboze je najbolj smiselna takojšnja operacija in odstranitev trombusov.

Če odlagamo ustrezen pregled bodisi pri splošnem zdravniku ali specialistu, odlagamo postavitev diagnoze, ki je lahko tudi resna. Tudi če gre za benigno bolezen, se lahko bolnik po nepotrebnem muči in živi v strahu, če pa gre za raka je največja škoda ta, da zamujamo s terapijo.

Proktološka obolenja

Proktološka obolenja so številna in je postavitev diagnoze tudi za izkušenega zdravnika lahko problem.

Najpogostejši so hemoroidi, ki so notranji in zunanji in je prav, da to tudi razlikujemo. Zunanji običajno ne delajo težav, kadar pa se vnamejo gre za trombozo, ki praviloma zahteva kirurški poseg. Pogosto bolniki in tudi lečeči zdravniki izpadle vozle ocenjujejo kot zunanje, gre pa za izpadle notranje vozle, ki jih lahko reponiramo, kar pa pri zunanjih vozlih ni mogoče, seveda pa tudi ni priporočljivo, posebej, če gre za trombozo. Včasih so notranji vozli hudo vneti in trombozirani. Takrat gre za trajni prolaps, ki zahteva konservativno in dalj časa trajajoče zdravljenje. Kasneje pa je priporočljiva operacija.

Črevesna razpoka je lahko akutna ali kronična. Pri akutni predpišemo mazila in svečke. Če je spazem mišice zelo močan in bolečina po defekaciji traja še dalj časa je zelo koristno zdravljenje z analnimi dilatatorji. V kolikor pa ta terapija ni uspešna je na mestu sfinkterotomija. Prav tako je potrebna operacija pri kronični fisuri, ki ne reagira na konservativno zdravljenje, ponavadi pa se pri kronični fisuri razvije še hipertrofična analna papila. Tromboza zunanjega vozla je že opisana. Priporočena je incizija in odstranitev trombusov. Pogosto pa bolnike motijo kožne gube – mariske. Če te gube pogosteje otekajo in povzročajo težave s higieno, je indicirana kirurška odstranitev. Če gre za otečeno kožno gubo spredaj ali zadaj je to najpogosteje posledica črevesne razpoke v analnem kanalu, kjer oteče koža ob robu rane, ki je sicer na prvi pogled skrita. Pri črevesni razpoki prav tako oteče guba v analnem kanalu in eden od zobcev v proksimalnem delu rane, ki se organizira v fibrozen vozlič znan kot analna papila. Večkrat vidimo tudi izpadel polip, ki izstopi pri napenjanju, seveda pa le takrat kadar leži dovolj nizko. Pri napenjanju lahko izpada tudi sluznica analnega kanala. Če gre za hujše izpadanja celotnega rektuma – prolaps rektuma govorimo o resnem obolenju , ki zahteva tudi dokaj obsežno operacijo. Bolniki krvavijo tudi pri sindromu ulkus rektuma, ki je pravzaprav začetni prolaps črevesne stene. Del stene, ki najbolj nariva v analni kanal se poškoduje in rani. Na ta način nastane na tem mestu ulceracija. Pri kroničnih vnetnih črevesnih boleznih (ulcerozni kolitis, intermediarni kolitis, Crohnova bolezen) gre prav tako za možnost krvavitve, ki pa so drugačne. Praviloma je blato pomešano tudi s sluzjo ali gnojavo sluzjo, spremenjen pa je tudi način odvajanja.

Analna koža je pogosto vneta. Perianalni dermatitis je lahko povzročen zaradi različnih vzrokov. Izključiti moramo alergične reakcije, vneto kožo vidimo pri driskah, ki so lahko prehodne ali pa povzročene zaradi kroničnih vnetnih črevesnih obolenj. Vnetje zdravimo predvsem konservativno in bolnika opozorimo na pravilno nego. Predvsem odsvetujemo pogosto umivanje z vodo in milom. V akutni fazi svetujemo uporabo predpisanih mazil ali pa naj bolnik uporablja preizkušena domača sredstva (olivno olje, šentjanževo olje, maslo, otroške kreme za vneto kožo).

Analne bradavice – condylomata acuminata so pogost izvid v proktološki ordinaciji. Pojavijo se lahko povsem spontano kot juvenilne bradavice na rokah. V zadnjem času je rektum pogostosteje kot prej spolni organ in zaradi promiskuitete se pogosteje prenašajo tudi virusne okužbe, ki se razrastejo okrog črevesa kot analne bradavice različnih oblik. Ob okužbi z virusi so v zadnjem času pogoste tudi okužbe s chlamidijo.

Med pogoste proktološke izvide spadajo tudi abscesi in njihova posledica – fistule. Patologija je samo na videz enostavna. Bolniki pogosto prihajajo k nam samo z incidiranimi abscesi, ostajajo pa fistule, ki so v globini lahko bolj ali manj komplicirane. Pri prepogumnem operiranju je nevarnost inkontinence lahko zelo velika.

Pod oskrbo proktologa spada tudi zdravljenje pilonidalnega sinusa ali gnojnega hidrosadenitisa v predelu presredka.

Z endoskopskimi proktološkimi preiskavami (proktoskopija, rektoskopija) odkrivamo polipe, z nadaljno koloskopsko preiskavo pa tudi polipozo preostalega črevesa in morebitno družinsko polipozo.

Bolnikom pogosto delajo težave divertikli, ki se večkrat vnamejo in lahko povzročajo resne težave, morda kot krvavitev ali kot hudo vnetje, z oblikovanjem abscesa, ki lahko perforira tudi v prosto trebušno votlino. Zaradi težav z odvajanjem se predvsem pri ženah zaradi minulih porodov napravi rektokela.

Bolezni, ki jih bolnik doživlja kot hude, za diagnostiko pa so pravi križ, bi lahko prišteli intestinum irritabile, coccycodynia in proctalgia. Pri intenstinum irritabile gre za funkcionalne težave, ki so največkrat v zvezi s stresnimi situacijami v katerih se bolnik znajde in so lahko prehodne. Bolečine na trtici so lahko posledica konkretne poškodbe in padca na trtico, lahko pa tudi težav zaradi sprememb na hrbtenici (morebitna diskus hernija). Večkrat bolniki tožijo o bolečinah v zadnjiku, ki jih zbudi sredi noči. Tudi tukaj gre za funkcionalno bolečino, ki je največkrat v zvezi s stresom. Bolečina se pojavi sredi noči, ponavadi proti jutru, bolnika zbudi in mine po kakih 10 minutah. Bolniku ponavadi predlagamo, da sedi na stranišču in se popolnoma sprosti kot bi šel na blato. Da bi se lažje sprostil si lahko pred tem v črevo vstavi košček masla, ki ga podraži, tako da ga ob sedenju na stranišču izloči, med tem pa ponavadi mine tudi bolečina. Vsekakor so zaradi takšnih bolečin bolniki zaskrbljeni in se javljajo v proktološki ambulnati, kjer je na vsak način na mestu temeljit pregled, ki izključi kakršnokoli resno patologijo.

Včasih imajo bolniki prebavne težave tudi zaradi alergije na hrano. Za izključitev takšne možnosti je najboljši pregled pri alergologu, ki bo bolniku svetoval izbor primerne hrane.

Krvavitve opazimo tudi pri raku zadnjika in danke. Biopsija nam pove, za kakšne vrste raka gre. Pri raku samega zadnjika, ki je planocelularen se praviloma odločamo za obsevanje in sledenje obolenja. Kadar pa gre za rak danke pa je seveda potrebna operacija in glede na višino tudi usoda bolnika. Pri raku ki je nižji od 6 cm se praviloma zaradi radikalnosti odločamo za izpeljavo črevesa. V izjemnih primerih pa je anastomoza možna tudi pri nižje ležečih karcinomih.

Rak danke se lahko razvije kot rak že v začetku kot primarna sprememba ali pa s spremembo nerakastih polipov širokega črevesa. Vedno se prične najprej kot majhna sprememba, zato je važno, da jo odkrijemo čimprej. To ni važno samo zaradi uspeha operacije. Zgodnje odkritje lahko odloča o tem, kako radikalno bomo morali operirati bolnika. Ravno pri raku danke gre tudi za odločitev o tem, ali bo napravljena amputacija in izpeljava črevesa na trebuhu ali pa bo še mogoče sešiti in izpeljati črevo na naravnem mestu.

Zgodnji znaki so občasne krvavitve. Včasih se pojavlja občutek tiščanja na blato. Bolniki navajajo, da je blato ozko. Včasih se izmenjujeta driska in zaprtje. Ostalo lahko včasih tudi malo počaka.

Pri svojcih bolnikov, ki so že imeli polipe na črevesu ali so bili operirani zaradi raka na širokem črevesu, obstaja verjetnost, da se takšne spremembe pojavijo tudi pri njih. Zato svetujemo večjo previdnost, vsaj po 40. letu starosti pa tudi preventivne endoskopske preiskave. Morebitne druge vrste raka pri svojcih ne vplivajo na večjo verjetnost pojavljanja raka na črevesu pri zdravih sorodnikih.

Tudi uspešno operirani bolniki se morajo obvezno kontrolirati s koloskopijo. Z inštrumentom pregledamo zdravo črevo, ali se niso morda pojavili novi polipi, ki bi se čez leta lahko spet rakasto spremenili.

Zaključek in koristni nasveti

Najbolj važno je, da bolnika poskušamo pomiriti, da ga panika ob krvavitvi ne bi privedla do nepravilne odločitve. Večina krvavitev ni nevarnih, saj so posledica benignih obolenj. Pomembno pa je, da vsako krvavitev čimprej razjasnimo. Če gre za benigno obolenje bomo pomagali morda že s konservativno terapijo ali s pravim nasvetom, lahko pa bo potrebna tudi manjša operacija. V vsakem primeru lahko pomagamo tudi, če gre za maligno obolenje, saj je važno, da ga odkrijemo čimprej. Le tako lahko pričakujemo tudi v takšnem primeru ozdravitev.

Posebno važno pa je, da nikoli ne zdravimo na pamet, brez pregleda.

Uporabljena literatura:

  1. Corman ML. Colon and Rectal Surgery. Philadephia: JB Lippincott Company, 1989; 1-29.
  2. Goligher JC. Surgery of the Anus, Rectum and Colon. London: Bailliare Tindall, 1976: 59-97.
  3. Todd IP, Fielding LP. Rob and Smiths Operative Surgery. Alimentary Tract and Abdominal Wall. London: Butterworths, 1983: 1-15.
  4. Berci G, Panish JF, Schapirs M, Corlin R. Complications of colonoscopy and polypectomy. Gastroenterology: 1974; 67: 584-85.
  5. Proktologija-Proctology; urednik S. Repše in sod., Simpozij Ljubljana 2000; Kirurška šola, Kirurška klinika.

Navodila za študente .doc formatu